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Initiative Selbsthilfe Multiple Sklerose Kranker e. V.

Therapie Nachgefragt: Interview mit dem Leiter des Ersten Zentrums für klinische Neuroplastizität in Deutschland, Prof. Dr. med. Peter Rieckmann

Tom Foell, Blickpunkt-Ausgabe 03/2022

Die komplette Kehrtwende der letzten Jahre in der Beratung von deutschen MS-Ärzt*innen und Therapeut*innen zum Thema Bewegung bei MS von „Bitte nur in der richtigen Dosis” und „Besser weniger als mehr” hin zu „Hochintensives Intervall-Training macht fit bei MS” erzeugt in mir viele Fragezeichen. Im nordamerikanischen Umfeld wird dagegen schon lange auf sehr intensives Training gesetzt (siehe auch mein Interview mit Dr. Terry Wahls im BP 2/2022, die alle Menschen mit MS lieber zu Sportler*innen mit Olympia-Ambitionen motivieren will).

Wieso hat man sich dagegen in Deutschland in den letzten 30 Jahren zu wenig mit Bewegung beschäftigt und vor allem auf die wichtige, aber auch stark „gesponsorte” Pharma-Forschung reduziert? Terry Wahls erwähnte bereits die notwendig hohen Budgets für Studien (zwischen 5 und 10 Mio. €) – die Mittel für „evidenzschaffende” Studien haben aktuell also nur Konzerne. Was es alles braucht, um mit MS Bewegung/Mobilität zu erhalten bzw. wiederaufzubauen, ist schon länger mein Fokus. In den nächsten Beiträgen will ich diese Kehrtwende in der Bewegungstherapie stärker mit einigen ausgewählten Expert*innen beleuchten und moderne/zeitgemäße therapeutische Antworten diskutieren.

Entsprechend geht es in dieser Ausgabe um das Thema Neuroplastizität bei MS und einen der Wegbereiter im deutschsprachigen Raum, Prof. Dr. med. Peter Rieckmann vom Medical Park Loipl. Er hat gemeinsam mit seinem multidisziplinären Team ein ganzheitliches Konzept für Neurorehabilitation entwickelt, das erstmals in einer Reha-Klinik für Neurologie zum Einsatz kommt. Im 2019 gegründeten Zentrum für klinische Neuroplastizität (ZKNP) werden u. a. Patienten*innen mit MS nach den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen erfolgreich behandelt. Prof. Rieckmann stelle ich Fragen zu Neuroplastizität, seinem integrierten Behandlungskonzept, Fragen zur Ernährung und dem Einsatz von Medizintechnik.

Zur Person

Der international renommierte Neurologe Dr. Peter Rieckmann ist seit Oktober 2017 Chefarzt bei Medical Park Loipl und gilt heute als einer der führenden MS-Therapeuten. So leitete er etwa das Multiple-Sklerose-Zentrum an der University of British Columbia in Vancouver (Kanada) und gründete eine internationale Forschungsgruppe zur Verbesserung der Versorgung von MS-Patient*innen. Für seine wissenschaftlichen Leistungen auf dem Gebiet der Therapieforschung bei Erkrankungen des Zentralnervensystems erhielt er zahlreiche Auszeichnungen, darunter den Gerhard-Hess-Preis der Deutschen Forschungsgemeinschaft, den Käte-Hammersen-Preis und den Langheinrich-Preis für Multiple-Sklerose-Forschung sowie den Ehrenpreis des Consortium of MS Centers North-America.

Das Interview

Tom Foell (TF): Die Neuroplastizität birgt ein enormes Potenzial und ist der Hintergrund Ihres ganzheitlichen Therapiekonzeptes. Nach meinem persönlichen Verständnis ist dieser Ansatz bisher in Deutschland, Österreich oder der Schweiz noch gar nicht so stark etabliert wie z. B. in den USA oder in Kanada. Sehen Sie das genauso und wenn ja, erkennen Sie, dass auch hierzulande ein Umdenken stattfindet?

Prof. Dr. Peter Rieckmann (PR):  Das ist ganz richtig. Sie sprachen zwei Länder an, in denen ich auch eine Vergangenheit habe. Was wir jetzt hier aber auf die Beine stellen, ist besonders beeinflusst durch meine Tätigkeit in Vancouver in den Jahren 2007 bis 2010.
Das Thema Neuroplastizität entstand primär einmal aus der Behandlung akuter neurologischer Schädigungen, also nach Schädel-Hirn-Trauma oder Schlaganfall, spielt zunehmend aber auch im Bereich der Multiplen Sklerose eine wichtige Rolle. Es fokussiert eben nicht so sehr auf das Defizit, also die bestehenden Schäden, sondern umgekehrt auf das Potenzial: Was kann von Seiten des Gehirns durch entsprechende Aktivierung geleistet werden, um eingetretene Schädigungen zu beheben oder durch andere Funktionen des Gehirns so zu umgehen, dass Symptomatiken für die Betroffenen in den Hintergrund treten.

Fünf Säulen der Neuroplastizität

TF: Das Besondere an Ihrem Konzept ist für mich, dass es über die reine Bewegung hinaus auch andere Elemente, wie geistige Einstellung, Ernährung und Schlaf, miteinander kombiniert. Gerade in Deutschland finde ich es sehr wichtig, dieses integrierte, vernetzte Denken zu fördern. Wie genau funktioniert Ihr Modell der Neuroplastizität für MS?

PR: Wir haben nicht den Anspruch, die Einzigen zu sein, die mit Neuroplastizität arbeiten, aber wir verwenden diesen Begriff ganz bewusst und haben nach einiger Vorarbeit im Jahr 2019 dieses Zentrum für klinische Neuroplastizität gegründet. Und viele fragen mich: „Ja, was macht ihr denn da genau?” Ich sage dann, wir haben einfach eine andere Betrachtungsweise. Die einen nennen es Klinik für Rehabilitation, wir nennen es Zentrum für klinische Neuroplastizität, weil der Begriff Rehabilitation etwas abgegriffen ist und leider auch bei der MS immer so ein bisschen nach dem Motto „Jetzt ist er progredient und bevor die Pflegebedürftigkeit zu groß wird, versuchen wir nochmal eine Reha, sozusagen als letzten Versuch“ gearbeitet wird. Um davon wegzukommen, wollten wir ein neues Konzept, ein neues Wording verwenden. Im Jahr 2017 bin ich auch deswegen zum Medical Park, einem privaten Träger, gekommen.

Das ist keine privatärztliche Behandlung, wir sind von allen Kassen und der DRV zugelassen, um sozusagen die Neurorehabilitation „neu aufzustellen”. Das fing schon bei dem Wort Rehabilitation an. Ein altes lateinisches Wort – das Wiederherstellen –, das eigentlich aus dem Bereich der Chirurgie kommt, nach dem Motto „Knochen kaputt, Knochen geflickt, Muskeln wiederaufgebaut, Patient kann wieder laufen” – ein relativ einfaches Konzept. Beim Gehirn ist es allerdings ein bisschen komplizierter. Und so wollten wir all die Komponenten, die eine optimale Voraussetzung für das Wiederherstellen von Funktionen bieten, in einem Konzept zusammenfassen. Für uns sind das fünf Komponenten:

Es beginnt mit der Motivation, beinhaltet zweitens ein hochfrequentes Training – was anderswo oft außer Acht gelassen wird. Nach dem Motto: „Ich habe diverse Übungen beim Krankengymnasten oder bei der Ergotherapeutin gelernt und wiederhole diese Übungen 10–20 Mal am Tag“. Das ist zwar schön, aber wenn man wissen will, ob sich wirklich neue Verschaltungen einstellen – das ist ja die Grundlage von Neuroplastizität, dass sich neue Verbindungen zwischen Nervenzellen aufbauen –, muss ich anders arbeiten. Aus den wissenschaftlichen Grundlagen wissen wir eigentlich ziemlich genau, dass dazu mindestens eine Frequenz von 100–200 Mal notwendig wird. Und dann sagen viele natürlich „Mein Gott, ich schaffe ja gerade 20 Mal, wie soll das gehen?” Hier kommt der interessante Aspekt ins Spiel, dass die Ausführung einer Bewegung gar nicht entscheidend ist, sondern die Intention, die Imagination bzw. Vorstellung von Bewegung. Das allein fördert bereits Verschaltungen im zentralen Nervensystem – eine Kernbotschaft, die wir vermitteln wollen.

Der dritte Punkt ist das allgemeine Training, worunter wir auch das Ausdauertraining verstehen, weil wir wissen, dass dadurch Neues aufgebaut werden kann. Es beginnt mit einem normalen Intervalltraining und geht bis zu einem hochintensiven Intervalltraining. Da hätte man früher gesagt: „Mein Gott, MS-Patient*innen sollen nicht zu viel Sport machen”. Heute aber wissen wir, dass in der belasteten Muskulatur – man merkt das durch den Muskelkater – Milchsäure produziert wird, die potenziell fördernde Eigenschaften für neurotrope Faktoren (Anm. Red. vereinfacht: Stimulation, Wiederaufbau und Differenzierung von Nervenzellen sowie Förderung über das Nervensystem hinaus) hat. Das ist also ein zusätzlicher Faktor, um Plastizität zu fördern.

Beim vierten Punkt geht es um Stimulation, hier fließt im Prinzip vieles hinein. Fördern lässt sich das über die Ernährung, durch medikamentöse Unterstützung, aber genauso auch mit der Musik – quasi als Vorbereitung des Nervensystems auf die dann folgende spezifische Therapie. Die Botenstoffe Dopamin und auch das Serotonin spielen dabei im Gehirn eine wichtige Rolle. Aus dem skandinavischen Bereich gibt es dazu sehr gute Untersuchungen, die zeigen, wie intensive Musikwahrnehmung sowie bestimmte Ernährungsaspekte hier helfen können.

Nach all diesen Aktivitäten spielt als fünfter Punkt der Faktor Konsolidierung, also Verfestigung dessen, was man tagsüber gelernt hat, eine wichtige Rolle. Und das machen wir im Schlaf. Wenn also ein Patient nachts nicht gut schlafen kann, versuchen wir dies in der Behandlung mit zu berücksichtigen, sodass er oder sie sich quasi nicht den Effekt nimmt.

Diese fünf Komponenten versuchen wir in unterschiedlichen Zusammensetzungen individuell anzupassen. Dazu möchte ich Ihnen noch ein kurzes Beispiel geben: Gerade in der Anfangsphase der Corona-Epidemie gab es viele Patient*innen, die nicht gerne in die Physiotherapie oder ins Fitnessstudio gekommen sind oder aus Angst vor einer Infektion viel Zeit zu Hause verbracht haben. Diese Patient*innen kamen mit deutlichen Verschlechterungen zu uns, innerhalb eines Monats hatte sich ihr Zustand aber wieder verbessert. Dazu haben wir auch die Ergebnisse unserer gemeinsamen Arbeit mit 40 Patient*innen in dieser Zeit ausgewertet und konnten zeigen, dass es diese vermeintliche Progression, die da eingetreten war, so nicht gab, es sich also eher um eine Dekonditionierung handelte – vergleichbar mit Sportler*innen, die eine Zeit nicht trainieren. Das sind alles Aspekte, die sich durch das Stichwort Plastizität sehr gut erklären lassen.

Eigene Motivation

PR: Ich war und bin auch heute noch stark in die Entwicklung einiger der aktuell eingesetzten Medikamente involviert. Für die Rehabilitation galt es lange ja als schwierig, wenn die Krankheit medikamentös nicht gut eingestellt ist, weil die Gefahr besteht, dass durch den nächsten Schub alles bisher Erreichte wieder zunichte gemacht wird. Eine medikamentöse Immunmodulation sehen wir auch deshalb als einen integrativen Bestandteil an, es darf aber nicht dabei stehen bleiben. In Deutschland gilt aktuell aber eben vielfach noch genau das, nach dem Motto: „Ich gehe zum Neurologen, der macht die MRTs, untersucht mich, es ist alles in Ordnung, super, dann können wir zufrieden sein.”

Die Medikamente wirken. Aber die Chance, die durch die Wirksamkeit der Medikamente vielleicht gegeben wird, dass man auch wieder etwas verbessern kann, also nicht nur immer das Negative verhindern, Progression vermeiden, sondern eben Potenzial zu fördern, ist einfach auch ein psychologisch wichtiger Ansatz. Also hin zu einem „Ich tue etwas, damit es mir besser geht” und weg von einem „Ich nehme die Medikamente, damit es mir später nicht schlechter geht”. Beides muss miteinander verbunden werden.

Medizintechnik

TF: Sie erwähnten, dass man in der Vergangenheit grundsätzlich vor zu viel Bewegung und zu viel Sport bei MS gewarnt hat. In der alteingesessenen Community erscheint mir diese Einstellung auch heute noch vorherrschend zu sein. In dieser Gruppe gibt es leider zu oft mehr oder minder starke Einschränkungen in der Mobilität, es wäre also unglaublich wichtig, gerade dort neue Perspektiven zur Neuroplastizität zu fördern. Wie Sie bereits beschrieben haben, verliert man einiges, wenn man sich nicht bewegt und umso schwieriger wird dann auch das Training. Wäre bei 100 oder 200 Wiederholungen über die beschriebene Imagination hinaus nicht auch die direkte Muskelunterstützung durch moderne Medizintechnik hilfreich? So ist die Elektrische Muskelstimulation (EMS) in den USA wesentlich weiter fortgeschritten als in Deutschland. Damit können Muskeln trainiert werden, die man nicht mehr selbst aktivieren kann. Welche Medizintechnikpotenziale sehen Sie?

PR: Wir haben vieles, das schon sehr gut etabliert ist, z. B. die Unterstützung des Gangbildes mit bioelektrischen Orthesen für die Fußhebung und unteren Extremitäten. Es gibt auch die Hüftstabilisierung mit Lösungen verschiedener Anbieter, die ungleich der klassischen Peronäusschienen bedarfsgemäß angepasst werden können und leichte Impulse auf das Muskelpotenzial auslösen. Das unterstützt die initiale Bewegungsindizierung vom zentralen Nerv, die allein nicht mehr ausreicht, um den Muskel vernünftig zu stimulieren. So wird es dann elektrisch unterstützt, und wir arbeiten auch da mit einigen ganz interessanten Neuentwicklungen, etwa mit einem Startup-Unternehmen in der Münchner Region, das in Zusammenarbeit mit der TU München etwas für die Armfunktion entwickelt.
Aber nochmal wichtig: Es ist für viele Patient*innen schwer umzusetzen oder wahrzunehmen, dass man sich durchaus Bewegung auch vorstellen kann und dadurch etwas erreicht. Dazu gibt es jetzt neue Ansätze im Bereich von Augmented oder Virtual Reality. Denken Sie etwa an das schleifende Gangbild, weil der Fußheber nicht richtig funktioniert. Ich mache die Bewegung zehnmal und schaue mir dann z. B in der Brille den gleichen Fuß an, wie er sich bewegt, obwohl er sich selbst gar nicht bewegt. Ich stelle mir die Bewegung vor, ich sehe sie auch. Die Spiegeltherapie, wie sie bereits in der Neurologie eingesetzt wird, ist auch ein ganz ähnlicher Ansatz. Dabei arbeitet man im Gehirn durch multimodale Rückkopplungen dessen, was eigentlich gar nicht passiert, aber was die Vorstellung von Bewegungen erleichtert. Dazu gibt es sehr gute funktionelle Kernspintomografie-Untersuchungen, die zeigen, wie die reine Vorstellung einer Bewegung zu einer deutlichen Aktivierung in den entsprechenden Gehirnarealen führt. Also sendet man mehrfach Impulse aus. Und wenn das einmal vom Patienten gut verstanden wird, kommen auch die Resultate. Ich habe jetzt das Endresultat gezeigt mit 100 bis 200 Wiederholungen. Das muss nicht gleich am ersten Tag so laufen, wichtig ist zunächst, dass man das Konzept versteht. Generell funktionieren diese Dinge nicht innerhalb von Tagen und auch nicht unbedingt von Wochen. Die Patient*innen, die zu uns kommen, bleiben idealerweise etwa vier bis sechs Wochen. Die ersten zwei Wochen sind oft sehr schwer, um diese neuen Konzepte zu verstehen. Und auch danach braucht man noch Zeit, um es umzusetzen und auch mit nach Hause zu nehmen.

Eine Reha ist immer nur dann erfolgreich, wenn sie Anleitung zur Selbsthilfe gibt. Am Anfang ist es schwierig, aber diese neuen Konzepte müssen verstanden, müssen auch gewollt werden. Sie können niemand zur Motivation zwingen. Das heißt, dass wir durch die Vorstellung dieser neuen Konzepte und weiterer Informationen die Motivation der Betroffenen fördern und so hoffentlich auch erreichen können, dass sie das Gelernte zuhause fortführen.

Ernährung und andere Blocker für eine Reha

TF: Ich sehe in meinen Communities, dass viele Leute sich aus unterschiedlichen Gründen dagegen sträuben, eine Reha zu machen. Oft spielt dabei das Thema Ernährung eine zentrale Rolle. Wir wissen mittlerweile, dass über 75 Prozent der MS-Betroffenen auch eine Ernährungsvariante nutzt. Manche befolgen eine linolsäurearme Ernährung nach Dr. Hebener, andere richten sich nach dem Wahls-Protokoll und wieder andere halten sich strikt an eine ketogene Ernährung. Wie begleiten Sie das Thema Ernährung in Ihrer Einrichtung?

PR: Wir können nicht alle Ernährungsansätze für MS in unserer Reha unterstützen, aber wir versuchen, unser Ernährungsangebot möglichst modular zu gestalten, sodass eine flexible Gestaltung der Ernährung möglich wird. So bieten wir z. B. verschiedene Pflanzenöle an, und wer das richtige nicht findet, kann sich das eigene Öl mitbringen. Wir bieten auch Powerdrinks, die nach wissenschaftlichen Erkenntnissen gut bei MS sind und möchten optimalerweise auch den Genuss von Alkohol vermeiden bzw. verringern. Wir verbieten Alkohol und andere Genussmittel zwar nicht, wollen aber mit unserem Programm und unseren gemeinsamen Zielen eher zum Verzicht motivieren. Wir sind ein „Trainingslager“, in dem man möglichst diszipliniert auf ein Ergebnis hinarbeitet.

Mein Fazit

Herrn Prof. Rieckmann möchte ich für seine Zeit und seine Ideen herzlich danken. Die althergebrachte Konditionierung zur Vermeidung von Bewegung und der Unumkehrbarkeit von Progressionsschäden scheint vor allem bei den Patient*innen mit einer Diagnose vor 2010 noch stark vorzuherrschen und ist nur langsam aufzulösen. Fast wie die Erkenntnis von Galileo, dass die Erde eine Kugel und keine Scheibe ist. Und es ist für mich ein weiteres klares Signal, dass

  • es nicht nur einen Weg gibt,
  • die Krankheit mit den 1.000 Gesichtern vielleicht auch 1.000 unterschiedliche Ansätze zur Heilung bietet,
  • der richtige Umgang mit ihr individuell leider nicht einfach, sondern recht komplex ist,
  • ein monotherapeutischer Fokus auf Pharmaprodukte endlich von einem integrierten Ansatz abgelöst werden muss und vor allem:
  • erlittene Defizite nicht stumm akzeptiert werden sollten, sondern neue Bewegungs- und Gesundheitspotenziale für MS z. B. nach dem Modell der Neuroplastizität von Prof. Rieckmann aktiv mit 1. Motivation, 2. hochintensivem Training, 3. allgemeinem Training, 4. Stimulation und 5. Verfestigung zu fördern sind.

Lasst uns als Community gemeinsam dafür antreten und nicht nur fremdgesteuert als Marionetten damit leben. Wie immer freue ich mich sehr auf Eure Rückmeldungen!