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Initiative Selbsthilfe Multiple Sklerose Kranker e. V.

Wie behandelt man MS? - Teil 3: Immunrekonstitution

Christiane Fischer, Blickpunkt-Ausgabe 01/2025

Neben den in den letzten Heften vorgestellten Immunmodulatoren und Immunsuppressiva handelt es sich bei der Immunrekonstitution bei MS um ein relativ neues therapeutisches Konzept, bei dem das Immunsystem nach einer gezielten, intensiven Therapie auf eine Weise „neu gestartet“ werden soll, um die krankheitsverursachende Autoimmunreaktion zu stoppen oder abzuschwächen. Die Immunrekonstitution wird nur bei aggressiven oder therapieresistenten MS-Verläufen eingesetzt. Kritiker*innen bezweifeln die Wirksamkeit der teuren neuen Therapie.

Wirkweise

Die Immunrekonstitution (also die Wiederherstellung des Immunsystems) im Rahmen einer verlaufsmodifizierenden MS-Therapie hat das Ziel, jene Zellen, die die Krankheit befördern, zeitweise oder langfristig zu reduzieren oder zu eliminieren und das Immunsystem quasi auf null zu setzen, damit es sich im Anschluss ohne die krankmachenden Zellen erholen bzw. neu ausrichten kann („reset“). Dafür gibt es aktuell zwei Therapiemöglichkeiten.

aHSCT (autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation)

Das Immunsystem wird durch Chemotherapie und eventuell Strahlentherapie weitgehend ausgelöscht, anschließend werden eigene, zuvor entnommene Stammzellen wieder transplantiert, sodass sich ein neues Blut- und Immunsystem aufbauen und die Krankheitsaktivität gestoppt werden kann. Aktuelle Daten zeigen, dass vor allem jüngere Patient*innen (nicht älter als 50–55) mit hochaktiver MS und relativ kurzer Krankheitsdauer (nicht mehr als 10–15 Jahre) von der aHSCT profitieren können (siehe auch den Beitrag „Zum Anspruch auf eine autologe Stammzelltherapie (aHSCT) bei MS“ im Heft BP 2/2024). Aktuell ist die aHSCT laut S2k-Leitlinie nur im Rahmen von Studien vorgesehen.

Cladribin (Mavenclad®)

Die Verwendung des seit September 2017 in Tablettenform auf dem deutschen Markt erhältlichen Wirkstoffs gilt als selektive Immunrekonstitutionstherapie und soll das erworbene Immunsystem so beeinflussen, dass T- und B- Lymphozyten, die an der Pathogenese der MS beteiligt sind, vorübergehend reduziert werden. Das angeborene Immunsystem bleibt bei dieser Variante erhalten.
Die Häufigkeit von Schüben wird bei einigen Betroffenen für bis zu vier Jahre dadurch signifikant vermindert – Vorteil ist auch, dass die Tabletten nur jeweils maximal an 10 Tagen und nur in den ersten beiden Jahren der Behandlung eingenommen werden müssen. In den beiden folgenden Jahren ist keine Tablette mehr notwendig. Ob danach wieder Tabletten eingenommen werden müssen, ist noch unbekannt.
Nach der Behandlung kommt es zu einer langsamen Wiederherstellung der Immunzellen, doch ihre Zusammensetzung scheint nachhaltig verändert zu sein. Sie sind häufig in einem weniger autoaggressiven Zustand. Es wird ein langanhaltender Effekt erhofft, doch ob dieser eintritt, ist umstritten. Während Immunrekonstitutionstherapien in einigen Studien eine langfristige Stabilisierung der MS zeigten, fehlen in anderen noch Daten zur dauerhaften Wirksamkeit und Sicherheit. Die Stabilität der positiven Effekte kann variieren, und in manchen Fällen kehrt die Krankheit zurück.

Zusatznutzen?

Das Deutsche Ärzteblatt bescheinigt dem Medikament Cladribin gute Erfolgsaussichten, ein gutes langfristiges Sicherheitsprofil und eine hohe Wirksamkeit, da die Behinderungsprogression weitgehend aufgehalten und oder sogar eine Verbesserung der Symptome erzielt werden könne: Cladribin reduziere die nach 6 Monaten bestätigte Behinderungsprogression demnach signifikant um 82 %. Anders ausgedrückt: Mehr als 8 von 10 MS-Patient*innen hatten keine Zunahme der Behinderung. Weiterhin konnte die nachhaltige Wirksamkeit belegt werden: Nahezu die Hälfte aller Cladribin-Patient*innen hatte 3–4 Jahre keine klinische Verschlechterung, d. h. keine Schübe und keine neuen Läsionen im MRT.
Die Prüfung des Gemeinsamen Bundesausschusses G-BA hatte im Gegensatz dazu Anfang 2018 allerdings ergeben, dass im Vergleich zu bereits bestehenden Therapien in keinem der geprüften Punkte ein Zusatznutzen besteht.

Nebenwirkungen und Risiken

Die Nebenwirkungen und Risiken sind gravierend. Aufgrund der tiefgreifenden Beeinflussung des Immunsystems können Immunrekonstitutionstherapien mit erhöhten Risiken für Infektionen, Autoimmunerkrankungen, Krebserkrankungen und anderen Nebenwirkungen verbunden sein. Da in das Immunsystem langfristig eingegriffen wird, können die Nebenwirkungen auch Jahre nach der Behandlung auftreten. Manche MS-Betroffene entwickeln auch sekundäre Autoimmunerkrankungen. Daher und durch den intensiven Behandlungsaufwand werden beide Immunrekonstitutionstherapien von vielen kritisch eingeschätzt.

Das komplette Reset eines menschlichen Immunsystems im Rahmen einer aHSCT kann zu schweren Infektionen, Autoimmunerkrankungen und erhöhten Risiken für Krebserkrankungen führen. Es wird aktuell nur für sehr aggressive Verläufe, insbesondere bei Versagen hochwirksamer Therapien, bei persistierenden Schüben und MRT-Aktivität eingesetzt – bis zum Jahr 2022 gab es weltweit 2.500 solcher Transplantationen. Auch die Kosten sind beträchtlich, liegen im Durchschnitt zwischen 20.000 € und 50.000 € und werden in der Regel wegen der umstrittenen Wirksamkeit nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Die aHSCT erfordert zudem spezialisierte medizinische Einrichtungen, was sie für viele Patient*innen nur schwer zugänglich macht. Trotz vieler Kohortendaten fehlen nach wie vor große klinische Studien zu Wirksamkeit und Risiken.

Da eine erhöhte Krebsgefahr durch die Einnahme von Cladribin-Tabletten besteht, wurde das Medikament 2011 von der europäischen Arzneimittelbehörde EMA zunächst nicht zugelassen. Obwohl diese Gefahr auch noch im Jahr 2017 bestand, wurde das Medikament in einem zweiten Anlauf genehmigt. Das unabhängige Fachmagazin arznei-telegramm urteilte dazu insgesamt negativ, da es erhebliche Sicherheitsrisiken berge. „Der Zulassungsantrag hätte erneut wegen Sicherheitsbedenken abgelehnt werden müssen“, so das Magazin, und weiter: „Wir raten von Cladribin zur Behandlung ab.“

Es bestehen Gegenanzeigen bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff bei HIV und anderen Formen der Immunschwäche, Tuberkulose, Hepatitis, aktiven Krebserkrankungen und mittelschwerer oder schwerer Einschränkung der Nierenfunktion. Außerdem besteht die Gefahr einer Leberfunktionsstörung und von schwerwiegenden Leberschäden. Daher sollten laut einem im Jahr 2022 ergangenen Rote-Hand-Brief des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) entsprechende Sicherheitsmaßnahmen (wie eine umfassende Vorab-Anamnese hinsichtlich vorbestehender Lebererkrankungen oder früherer Leberschädigungen mit anderen Arzneimitteln, eine Blutwertebestimmung, Leberfunktionstests sowie Unterbrechung der Einnahme bei Leberschädigung) getroffen werden.

Gier

Cladribin-Tabletten sind extrem teuer. Eine 60–70 kg schwere Person mit hochaktiver schubförmiger MS benötigt im ersten und zweiten Behandlungsjahr 24–28 Tabletten, eine Packung mit 6 Tabletten kostete laut Roter Liste im Jahr 2024 11.934,69 €, somit belaufen sich die Kosten für den Behandlungszyklus je nach Gewicht auf rund 48.000–56.000 € innerhalb der ersten beiden Jahre. Ursprünglich verlangte der Hersteller Merck im ersten Jahr nach der Zulassung sogar 74.500 € für sein Mavenclad®. In diesem ersten Jahr sind die Krankenkassen verpflichtet, jeden Preis zu zahlen. Erst nach der Prüfung durch den G-BA (nach einem Jahr) kann der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen den Erstattungspreis selbst festlegen.

Interessant ist dabei, dass das Medikament, das seit 1997 schon gegen Haarzellleukämie zugelassen war, eigentlich nur ein neues Patent für die MS-Behandlung bekommen hat. Während die Haarzellleukämie eine sehr seltene Erkrankung mit einem Vorkommen von 0,3 auf 100.000 Menschen pro Jahr ist, kommt MS mit 30–80/100.000 Einwohner*innen sehr viel häufiger vor. In der Finanzabteilung von Merck dürfte daher die Freude groß gewesen sein, als die Wissenschaftler*innen bei Cladribin die erwünschte zusätzliche Wirkung (oder Nebenwirkung) entdeckten.

Interessenkonflikte in der Leitlinie

Die unabhängige Initiative von Mezis, NeurologyFirst und Transparency International Deutschland Leitlinienwatch.de bewertet die aktuelle klinisch relevante S2k-Leitlinie zur Behandlung von MS nur mit zehn von 18 möglichen Punkten und stuft die Leitlinie daher als mittelmäßig ein. Das liegt u. a. daran, dass 19 von 25 Expert*innen einschließlich eines Vorsitzenden der Leitliniengruppe finanzielle Interessenkonflikte mit den Herstellern offenlegen mussten – so wird „eine systematische Anstrengung der Arzneimittelhersteller deutlich, die geeignet ist, die professionelle Autonomie der Neurologie zu untergraben“.

Fazit

Immunrekonstitutionstherapien sind nicht für alle MS-Betroffenen geeignet und bleiben hochriskant. Auch die psychische Belastung wiegt schwer. Die Patient*innen brauchen oft viel Zeit, um sich von der Behandlung zu erholen, was die Lebensqualität für Monate bis Jahre zusätzlich beeinträchtigen kann. Die Therapien erfordern eine extrem engmaschige Überwachung, um Krebserkrankungen, Infektionen, Autoimmunreaktionen oder andere mögliche Nebenwirkungen rechtzeitig erkennen und behandeln zu können.
Die Immunrekonstitution bei MS stellt aktuell eine risikobehaftete Therapiemöglichkeit dar, die in wenigen speziellen Fällen unter Umständen eine Krankheitskontrolle bewirken kann. Eine Entscheidung für oder gegen die Anwendung muss der oder die Einzelne für sich selbst treffen.

 

Quellen