Zugang zur medizinischen Rehabilitation aus der Pflegebegutachtung – eine wenig bekannte Möglichkeit

Anja Bollmann, Blickpunkt-Ausgabe 01/2025
Die Möglichkeiten der medizinischen Rehabilitation sind vielen pflegebedürftigen Menschen, ihren Pflegepersonen und den an der Versorgung beteiligten Personen und Institutionen nicht ausreichend bekannt – sie können aber dazu beitragen, ein möglichst selbstbestimmtes und selbstständiges Leben zu ermöglichen. Sie, liebe Leserschaft, werden mit den Begriffen „Pflegeversicherung“ und „medizinische Rehabilitationsmaßnahme“ sicherlich etwas anfangen können. Lesen Sie hier über die Verbindung, die zwischen beiden besteht.

Vorrang von Prävention und medizinischer Rehabilitation

Die sogenannte Pflegebegutachtung ist zentraler Bestandteil für den Zugang zu Leistungen aus der Pflegeversicherung. Sie kann aber auch den Weg zu einer medizinischen Rehabilitation ebnen und ein wichtiger Weg zur Verbesserung der Lebensqualität sein.
Nach aktuellen Angaben des Statistischen Bundesamtes für das Jahr 2023 werden in Deutschland mehr als 5 Mio. pflegebedürftige Menschen versorgt – Tendenz steigend. Demgegenüber steht die Pflegeversicherung mit ihren begrenzten Möglichkeiten. Umso mehr Bedeutung kommt dem Grundsatz „Vorrang von Prävention und medizinischer Rehabilitation“ zu. Er ist in § 5 SGB XI, also in dem Gesetzbuch verankert, in dem die gesetzliche Pflegeversicherung geregelt ist, und drückt aus, dass es pflegebedürftigen Menschen ermöglicht werden soll, möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung zu bleiben. In § 3 SGB XI steht der Vorrang der häuslichen vor der stationären Pflege. Das bedeutet, dass die Pflegeversicherung mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen soll.

Änderung seit 2017

Im Rahmen einer Pflegebegutachtung wird seit 2017 nicht mehr nur der Pflegebedarf der antragstellenden Person festgestellt; vielmehr wird durch den Medizinischen Dienst (MD) bei der Begutachtung auch geprüft, ob und in welchem Umfang Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet und notwendig sind. Dahinter steht die Überlegung, dass eine Rehabilitationsmaßnahme dazu beitragen kann, Pflegebedürftigkeit zu verringern oder ganz zu vermeiden. So weist etwa ein G3-Gutachten des Kompetenz-Centrum Geriatrie beim Medizinischen Dienst Nord (KCG) im Jahr 2015 auf die Vielzahl von Studien hin, die zeigen, dass rehabilitative Maßnahmen auch bei pflegebedürftigen Menschen wirksam sind.

Rehabilitation und Pflegebedürftigkeit

Bei rehabilitativen Maßnahmen geht es um Maßnahmen, die darauf abzielen, die Funktionsfähigkeit und Lebensqualität von Menschen mit bereits bestehenden Erkrankungen oder Behinderungen wiederherzustellen oder zu verbessern. Allgemein bekannt sind in dem Zusammenhang Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und Psychotherapie, die allesamt das Ziel verfolgen, die Gesundheit wiederherzustellen, Symptome zu lindern und die Selbstständigkeit und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben zu fördern. Pflegebedürftigkeit ist hier nicht als Dauerzustand zu verstehen, sondern als Teilhabebeeinträchtigung. Sie ist im besten Fall beeinflussbar durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Maßnahmen der Pflege, der Krankenbehandlung und Leistungen mit rehabilitativer, aber auch mit präventiver Zielsetzung.

Prävention und Pflegebedürftigkeit

Maßnahmen der Prävention zielen darauf ab, Krankheiten zu verhindern oder ihr Auftreten zu verzögern. Der Eintritt oder das Fortschreiten von Pflegebedürftigkeit soll vermieden werden. Hier geht es also um die Förderung und den Erhalt der Gesundheit sowie die Vermeidung von Risikofaktoren. Bekannt sind in dem Zusammenhang u. a. Impfungen, gesunde Ernährung, regelmäßige Bewegung, Stressbewältigung und Vorsorgeuntersuchungen.

Prävention und Rehabilitation

Der Zusammenhang zwischen Prävention und Rehabilitation besteht darin, dass präventive Maßnahmen dazu beitragen können, eine Rehabilitation gar nicht erst notwendig werden zu lassen. Andersherum kann Rehabilitation wiederum dazu beitragen, dass Folgeerkrankungen vermieden werden und die Gesundheit langfristig erhalten bleibt.

Rehabilitationsempfehlung bei Gesamtbetrachtung

Diejenigen von Ihnen, die schon einmal ein Gutachten des MD zur Beurteilung von Pflegebedürftigkeit in der Hand hatten, werden festgestellt haben, dass es aus mehreren Teilen besteht. Der größte Teil betrifft die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit zur Bestimmung des Pflegegrades. Ein weiterer Teil beschäftigt sich mit Feststellungen, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Vermeidung, Minderung oder Verhinderung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit geeignet, notwendig und zumutbar sind. Es bedarf einer Gesamtbetrachtung der antragstellenden Person durch den MD für die Beurteilung der Selbstständigkeit und Fähigkeiten eines Menschen (Pflegebedürftigkeit). Wie kommt die Person in ihrem Alltag zurecht? Sind noch Fähigkeiten vorhanden und wenn ja, welche? Kann das Leben mit Hilfsmitteln erleichtert werden? Erfasst wird der Grad der Abhängigkeit von personeller Hilfe und Unterstützung in den für die Beurteilung von Pflegebedürftigkeit maßgeblichen Bereichen des Lebens (Module). Daraus wird abgeleitet, ob Maßnahmen zur Hilfsmittelversorgung, zur Prävention und Rehabilitation oder weitere Maßnahmen empfohlen werden können. Die Beurteilung der rehabilitativen Bedarfe erfolgt nach einem bundeseinheitlichen Verfahren, dem sogenannten optimierten Begutachtungsstandard (OBS).

Zahl der Rehabilitationsempfehlungen

Dadurch, dass der MD bei der Pflegebegutachtung die gesamte gesundheitliche Situation der antragstellenden Person zu betrachten hat, ist es möglich, den individuellen Bedarf festzustellen und die Rehabilitation optimal darauf abzustimmen. Der GKV-Spitzenverband veröffentlicht jährlich einen Bericht über die Erfahrungen mit der Umsetzung der Empfehlungen der MD und der beauftragten Gutachterinnen und Gutachter zur medizinischen Rehabilitation. Nach dem aktuellen Bericht aus dem Jahr 2024 sind die im Rahmen der Pflegebegutachtung ausgesprochenen Empfehlungen zu Leistungen der medizinischen Rehabilitation auf einem stabilen Niveau von 3 % aller durchgeführten Begutachtungen.

Zugang zur Rehabilitation bei positiver Empfehlung

Doch was bedeutet es nun, wenn vom MD eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme befürwortet wird? Bei der sogenannten positiven Rehabilitationsempfehlung wird auch eine Zuweisungsempfehlung ausgesprochen, also eine Empfehlung dafür gegeben, ob die Maßnahme beispielsweise indikationsspezifisch erfolgt, stationär, ambulant oder als mobile Rehabilitation. Das teilt der MD der Pflegekasse mit. Die antragstellende Person wird dann von der Pflegekasse unverzüglich darüber informiert. Sie hat die Möglichkeit, in die empfohlene Rehabilitationsmaßnahme einzuwilligen oder sie abzulehnen. Wird eingewilligt, d. h. ihr zugestimmt, wird die Rehabilitationsempfehlung von der Pflegeversicherung an den zuständigen Rehabilitationsträger weitergeleitet. Anders als sonst muss kein Antrag mehr gestellt werden. Die Zustimmung zur Empfehlung gilt als Antrag. Sie ersetzt die Verordnung eines Vertragsarztes. Die Weiterleitung der Empfehlung von der Pflegekasse an den zuständigen Rehabilitationsträger löst unmittelbar ein Antragsverfahren aus.

Keine Zustimmung

Zwar ist der Zugang zu medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen über die Empfehlung des MD ein einfacher und schneller Weg, aber doch nicht immer und für jede Person gangbar. Deshalb kann die Einwilligung auch nicht erteilt werden, d. h. die Empfehlung abgelehnt werden. Gesundheitliche Aspekte können durchaus gegen die Empfehlung sprechen. Zu denken ist auch an soziale Argumente, die relevant sein können, wie auch rehabilitationsbezogene Aspekte selbst.

Quellen

GKV-Spitzenverband 31.8.2024. Bericht des GKV-Spitzenverbandes nach § 18d Abs. 1 und Abs. 2 SGB XI über die Erfahrungen der Pflegekassen mit der Umsetzung der Empfehlungen der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung und der beauftragten unabhängigen Gutachterrinnen und Gutachter zur medizinischen Rehabilitation im Rahmen der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit, Berichtsjahr 2023, abrufbar im Internet unter www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/pflegeversicherung/richtlinien__vereinbarungen__formulare/pflege_berichte/2023_3/2024-08-31_Bericht_Reha-Empfehlungen__18d_Abs._1_SGB_XI.pdf.

Kompetenz-Centrum Geriatrie beim Medizinischen Dienst Nord (KCG) 5.11.2015. G3-Gutachten: Explorative Analyse vorliegender Evidenz zu Wirksamkeit und Nutzen von rehabilitativen Maßnahmen bei Pflegebedürftigen im Hinblick auf eine mögliche Anwendbarkeit im Rahmen der Feststellung des Rehabilitationsbedarfs bei der Pflegebegutachtung, abrufbar im Internet unter www.md-bund.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/GKV/Rehabilitation/Gutachten_Reha_bei_Pflegebeduerftigkeit_KCG.pdf.

Statistisches Bundesamt 18.12.2024. Pflegebedürftige nach Versorgungsart, Geschlecht und Pflegegrade 2023, abrufbar im Internet unter www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Pflege/_inhalt.html.